¿Cuándo se considera curado un cáncer? La remisión de la enfermedad

Al decir que la enfermedad ha remitido es cuando se considera curado un cáncer, ya que no se evidencian alteraciones anatómicas ni funcionales compatibles con la existencia de tumores detectables en ese momento concreto.

¿Qué es un tumor y cómo reaccionan a los tratamientos?

En las enfermedades neoplásicas o tumorales, las células de alguno de los órganos de nuestro cuerpo se degradan y pierden su función en su órgano de origen. Estas células degradadas adquieren nuevas funciones patológicas y alteran el orden interno de cada tejido en el organismo.

Entre esas nuevas funciones adquiridas, destacan su capacidad habitualmente ilimitada de proliferación, su capacidad de invasión a estructuras sanas y su capacidad para invadir órganos distantes por medio de metástasis. Dependiendo del estado evolutivo de un cáncer, sus células habrán adquirido o no estas nuevas funciones patológicas.

Afortunadamente, disponemos de tratamientos cada vez más eficaces para los distintos tumores y ello nos permite, en muchos casos, establecer un control parcial o total de la enfermedad. Si bien no permiten hablar taxativamente de cuándo se considera curado un cáncer, estos tratamientos aportan al paciente beneficios en términos de supervivencia y calidad de vida. No obstante, se enfrentan a unos efectos secundarios que en muchas ocasiones son inevitables a pesar de tratamientos cada vez menos tóxicos y de tratamientos de soporte cada vez más eficaces para el control de estos efectos adversos.

Según la eficacia de los tratamientos sobre la enfermedad, evidenciable con los métodos radiológicos actuales, hablamos de distintos niveles de respuesta:

• Progresión tumoral: el tratamiento no es eficaz y el tumor progresa a pesar de la correcta aplicación del mismo.

• Estabilidad: la enfermedad muestra unas dimensiones muy parecidas a las documentadas antes del inicio del tratamiento.

• Respuesta parcial: la enfermedad ha respondido de forma evidente, pero aún se objetivan alteraciones en las pruebas radiológicas compatibles con la presencia de enfermedad activa. 

• Respuesta completa: la enfermedad ha respondido de forma tan evidente que las pruebas radiológicas no permiten apreciarla con la tecnología que disponemos actualmente en nuestra práctica clínica habitual. En esta situación se puede hablar de remisión y de cuándo se considera curado un cáncer, si bien sólo el tiempo puede confirmar tal afirmación.

¿Qué significa que el tumor ha remitido? ¿Cuándo se considera curado un cáncer?

Decir que un tumor ha remitido, significa la total desaparición de la enfermedad visible por medio de las pruebas de imagen y de los marcadores tumorales, atendiendo a los criterios de respuesta completa. Por supuesto, son muy buenas noticias en el contexto de un tratamiento antitumoral y, siendo prudentes en ese mismo contexto, el momento cuando se considera curado un cáncer.

El cáncer es una enfermedad microscópica constituida por células no visibles por su tamaño diminuto pero que, al agruparse, pueden generar alteraciones anatómicas visibles en las pruebas radiológicas convencionales (scanner, radiografía convencional, ecografía, resonancia magnética nuclear, etc.); así como alteraciones metabólicas detectables por medio de otras pruebas radiológicas más complejas como los exámenes de imagen que se realizan en Medicina Nuclear (tomografía por emisión de positrones o PET, o gammagrafía, por ejemplo). De modo que la enfermedad únicamente se puede ver debido a las alteraciones provocadas por la agrupación de millones de células que constituirán los tumores primarios, las adenopatías o las metástasis macroscópicas.

Al decir que una enfermedad ha remitido o está en remisión podemos concluir que no se evidencian alteraciones anatómicas ni funcionales compatibles con la existencia de tumores detectables en ese momento concreto. Estas circunstancias son una situación muy positiva y sí, es posible que un paciente esté curado, que sea cuándo se considera curado un cáncer, pero debemos ser prudentes y entender la posibilidad de que haya enfermedad microscópica no detectable que pueda ser el origen de una recaída posteriormente.

Estas recaídas son en el tiempo cada vez menos frecuentes, por lo que cada revisión en remisión completa hará más probable la posibilidad de una curación completa. Aunque siempre podrá existir la probabilidad de una recaída, y ésta es una realidad con la que el paciente debe aprender a vivir. 

En relación a cada paciente, se puede establecer un pronóstico o probabilidad de curación en función de la enfermedad que haya tenido, del momento de evolución en que haya sido tratada y del tratamiento que se haya hecho. Salvo en enfermedades muy precoces no existe una seguridad de curación, pero hay situaciones donde el riesgo de recaída puede ser muy bajo. En cualquier caso, hay que entender la importancia de hacer las revisiones establecidas para cada enfermedad y acudir al médico ante cualquier cambio o signo de alarma, siguiendo las recomendaciones del especialista.

La investigación permite que dispongamos de nuevos tratamientos que mejoran las probabilidades de curación, pero estas mejorías sólo se pueden apreciar en la evolución general de grupos de pacientes por medio de métodos estadísticos. Aunque las mejoras sean apreciables sobre grupos de pacientes, actualmente nos es imposible llegar a reconocer sin incertidumbre qué pacientes van a mantenerse libres de enfermedad. Sólo desde una máxima prudencia podríamos valorar cuándo se considera curado un cáncer.

La remisión del cáncer: ¿esto implica que ya no voy a recibir más tratamiento?

Esta pregunta se puede plantear desde escenarios muy diferentes, por lo que es preciso aclarar la situación concreta del paciente con relación a la enfermedad y al tratamiento. Por eso vamos a atender esta cuestión desde varios escenarios distintos según el tipo de tratamiento específico para cada tumor. 

1.- Enfermedad habitualmente curable con tratamientos de quimioterapia u otra terapia dirigida

En esta situación (de linfomas y algunos tumores testiculares, por ejemplo) la quimioterapia puede haber curado la enfermedad y no se planteará ningún tratamiento una vez acabado el esquema propuesto. 

2.- Enfermedad curable con cirugía, pero donde un tratamiento complementario (adyuvancia) puede disminuir el riesgo de recaídas

En tumores tan frecuentes como el cáncer de mama, colorrectal, de pulmón, de próstata y en muchos más tumores sólidos se sabe que el tratamiento curativo es la cirugía, pero que cuando se detecta un riesgo elevado de recaída, en ocasiones se recomienda un tratamiento complementario.

Estos tratamientos adyuvantes siguen unos protocolos muy concretos para cada enfermedad y a veces la combinación de varios tratamientos de un modo perfectamente orquestado (por ejemplo, algunas pacientes con cáncer de mama reciben tras la cirugía tratamientos de quimioterapia, terapia dirigida, radioterapia y hormonoterapia). Estos tratamientos tienen unos tiempos determinados y su prolongación en el tiempo no ha demostrado un mayor beneficio, mas sí un mayor riesgo de toxicidad.

En cualquier caso, la decisión concreta sobre cada paciente es tomada siempre sobre datos muy actualizados en relación con las posibles novedades para ofrecer a cada paciente la mejor propuesta de tratamiento posible sobre datos científicos. 

3.- Enfermedad curable con radioterapia o combinación de radioterapia y quimioterapia

Como hemos dicho antes en estos casos (típicos de tumores de cabeza y cuello) es muy difícil que se produzca tal respuesta que no se aprecien las alteraciones anatómicas generadas por el tumor previamente al tratamiento. Es por ello que, en muchas ocasiones, se va a recurrir varios meses tras el final de la radioterapia a la realización de un PET-Scan. Prueba que mide el metabolismo de los tejidos y lo complementa con la tomografía o escáner convencional. Con ella, se puede añadir esta información metabólica a la información anatómica, de modo que puede darse la situación de una curación a pesar de que los cambios anatómicos persistan.

Como en el caso anterior, los protocolos de tratamiento tienen unos tiempos muy concretos que están basados en estudios; sucede además que la tolerancia del organismo a la radioterapia tiene unos márgenes muy concretos para cada órgano y globalmente, información que conoce perfectamente el radioterapeuta. En definitiva, una vez acabado un tratamiento radical de radioterapia no se debe continuar ese tratamiento por más tiempo y se ha de pasar a una fase de revisión.

4.- Enfermedad inoperable y no irradiable con intención radical o metastásica, tratable con inmunoterapia

La inmunoterapia ha supuesto en el campo de la oncología la principal revolución en los últimos años. Su mecanismo es la activación del sistema inmune para combatir el tumor por medio de una inhibición de procesos de tolerancia inmunológicas (inmunoterapia convencional) o por la selección, manipulación y reintroducción en el organismo de células orientadas contra el tumor (T-CAR, más avanzado en tumores hematológicos).

En ambos casos la reacción del sistema inmune resulta con gran frecuencia impredecible y a veces se han descrito respuestas importantes con un gran beneficio para el paciente en términos de supervivencia. La técnica T-CAR se realiza una única vez en el paciente; la inmunoterapia convencional se está tendiendo a mantener durante unos dos años cuando controla la enfermedad. Afortunadamente somos cada vez más capaces de predecir los pacientes que se pueden beneficiar de este tipo de tratamientos y ello hace que cada vez se den más situaciones de control de la enfermedad.

Estos cuatro escenarios son meramente orientativos a un nivel de divulgación y no comprenden todos los posibles escenarios. Para situaciones concretas, el especialista informará sobre decisiones y situaciones que pueden ser extremadamente complejas y que pueden tener incluso varias opciones de seguimiento y tratamiento válidas. No obstante, es frecuente que tras completar un tratamiento complementario se sigan protocolos de revisión.

Jesús Domingo Acedo Sánchez

Licenciado en Medicina y Cirugía especializado en oncología médica, así como Master de Cuidados Paliativos y Tratamiento del Dolor por la Universidad Autónoma de Madrid. Ha ejercido en como oncólogo médico tanto en España como en Alemania, Suiza y actualmente Francia