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¿Cuál es el tratamiento de cáncer de mama?
El cáncer de mama es el tumor más estudiado en el mundo. Esto permite disponer de diferentes opciones de tratamiento, empleadas habitualmente en la práctica clínica. Es importante recordar que el cáncer de mama puede afectar tanto a mujeres como a hombres (alrededor del 1% – 2% de los diagnósticos de cáncer de mama son en varones).
El tipo de tratamiento administrado dependerá del estado general de la paciente, las características del tumor y el tipo de cáncer de mama que presente como, por ejemplo, el HER2 positivo o el triple negativo. Otro factor importante a la hora de determinar la terapia más adecuada es el estadio del tumor: si éste se encuentra localizado o, por el contrario, se ha extendido y generado metástasis.
La intención del plan de tratamiento puede ser adyuvante o neoadyuvante. La diferencia entre adyuvante y neoadyuvante reside en el momento en el que se administra:
La adyuvancia es el tratamiento que se realiza después de la cirugía.
La neoadyuvancia es el tratamiento que se administra antes a la cirugía.
Terapias para el carcinoma in situ (estadio 0)
La enfermedad se encuentra en una etapa temprana, por lo que es altamente tratable. Tanto el carcinoma lobulillar in situ como el carcinoma ductal in situ, en este estadio, presentan células malignas localizadas en el revestimiento de un conducto mamario, es decir, no han migrado hacia tejido mamario adyacente. Los tratamientos convencionales para estos casos son:
- Cirugía con conservación de mama (tumorectomía): se extrae el tumor y parte del tejido sano que lo rodea, evitando extirpar toda la mama. Es posible que el equipo médico también valore extraer ganglios linfáticos para su estudio y descartar que el cáncer se haya propagado. Tras la tumorectomía, generalmente se administra un tratamiento adyuvante, en la mayoría de casos radioterapia. Dependiendo del tipo de cáncer de mama, se puede administrar también terapia hormonal.
- Mastectomía: a diferencia de la tumorectomía, en este caso el cirujano extirpa completamente el seno. Generalmente, en esta fase no sería necesario ningún otro tratamiento y las pacientes pueden optar por una reconstrucción mamaria (inmediata o en una fecha posterior).
Tratamiento para el cáncer de mama en estadio I
El estadio I es parecido al 0, ya que el tumor es relativamente pequeño (menos de 2 cm) y no se ha diseminado fuera de la mama, pero sí puede que a los ganglios linfáticos cercanos. El tratamiento principal sigue siendo la cirugía, bien sea la tumorectomía o la mastectomía (con o sin reconstrucción), así como la posible extracción de ganglios linfáticos. Otros tratamientos convencionales que se administran son:
- Radioterapia: al igual que en el estadio 0, es más probable que las pacientes que se hayan sometido a una tumorectomía necesiten radioterapia, que aquellas a las que se le haya practicado una mastectomía. En este caso, se emplea una radioterapia dirigida (local) a todo el seno para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva (recidiva).
- Terapia hormonal (hormonoterapia): indicada para aquellas pacientes cuyos tumores expresan receptores hormonales (estrógenos o progesterona). Existen dos tipos de fármacos principales:
- Tamoxifeno: es un modulador selectivo de receptores de estrógeno (SERM). Este fármaco bloquea los receptores de estrógeno, lo que impide que las células cancerosas en el seno se adhieran a éstos. De esta forma, se evita la estimulación del crecimiento y división del cáncer. Lo más habitual es administrar tamoxifeno durante 5 años. Es posible que en algunas pacientes se extienda este tratamiento 5 años adicionales, ya que el ensayo clínico ATLAS demostró que tomar tamoxifeno durante 10 años reducía el riesgo de recurrencia, disminuyendo la mortalidad en un 2.8%.
- Inhibidores de aromatasa: reducen los niveles de estrógeno, es decir, detienen su producción. Los inhibidores se toman vía oral (pastilla) y los más comunes son: letrozol, anastrozol y exemestano.
- Anticuerpos monoclonales: para aquellas pacientes con cáncer de mama HER2+, generalmente se administra trastuzumab (con o sin pertuzumab) durante máximo 1 año. Es posible que el médico recomiende neratinib (inhibidor de la tirosina quinasa) seguido de trastuzumab.
- Quimioterapia: si el tumor presenta características desfavorables o negativas para el HER2, puede que se recomiende quimioterapia adyuvante intravenosa. Los ciclos más comunes para las etapas tempranas incluyen antraciclinas (doxorrubicina o epirrubicina) y taxanos (paclitaxel o docetaxel).
Tratamiento para el cáncer de mama en estadio II
El estadio II puede presentar tumores más grandes (de 2 a 5 cm) y/o puede haber afectado una mayor cantidad de ganglios linfáticos. Para pacientes en esta etapa, el tratamiento principal sigue siendo cirugía (tumorectomía o mastectomía), acompañado de terapia adyuvante: radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia o anticuerpos monoclonales.
No obstante, en algunos casos se recomendarán terapias sistémicas (tratamiento que viaja a través de todo el cuerpo en lugar de estar dirigido a un área), que se administrarán antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor. Las terapias neoadyuvantes que pueden emplearse (además de las citadas en la fase I) son:
- Terapia dirigida: combinación de tamoxifeno o un inhibidor de aromatasa con abemaciclib (inhibidor de la cinasa).
- Inmunoterapia: se recomienda pembrolizumab para pacientes que presentan cáncer de mama triple negativo.
Tratamiento de cáncer de mama en estadio III
Se considera estadio III cuando la paciente presenta los siguientes casos: el tumor mide más de 5 cm, el cáncer se ha diseminado a muchos ganglios linfáticos o invade tejidos cercanos (ganglios linfáticos detrás del esternón, tórax o clavícula, entre otros). Existen dos maneras de tratar esta etapa:
- Cirugía como primer tratamiento. En este caso, el plan terapéutico es similar al estadio II.
- Terapia neoadyuvante como primera opción. Es más frecuente abordar un cáncer de mama en estadio III con quimioterapia o terapia dirigida para intentar reducir el tumor antes de la cirugía. Si se logra encoger el tumor, se someterá a la paciente a una tumorectomía. Si el tumor no disminuye su tamaño, se hará obligatoriamente una mastectomía. Para evitar que la enfermedad regrese, tras la intervención se empleará radioterapia y quimioterapia. En pacientes que presentan receptores hormonales positivos se administrará hormonoterapia o anticuerpos monoclonales. Si durante la cirugía se detecta cáncer residual, en lugar de administrar trastuzumab, la paciente recibirá ado-trastuzumab emtansina.
Tratamiento de cáncer de mama metastásico (estadio IV)
El tumor se ha diseminado a otros órganos como huesos, cerebro, hígado o pulmones. Es decir, se ha convertido en un cáncer de mama metastásico. El enfoque terapéutico en esta etapa se centra en cronificar la enfermedad, sin dejar de lado la calidad de vida de la paciente. A diferencia de los otros estadios, los tratamientos principales son los sistémicos: quimioterapia, hormonoterapia y/o inmunoterapias. El tumor puede presentar cualquier tamaño, generalmente grande, por lo que las terapias locales (cirugía y radioterapia) sólo se llevan a cabo en casos muy concretos. El plan de tratamiento dependerá del estado general de la paciente y las características del tumor, sumando también la localización de la metástasis.
- Tratamiento hormonal: para las pacientes con cáncer de mama metastásico con receptores de hormonas positivos, la terapia dependerá de si la mujer es:
- Premenopáusica: se debe tener en cuenta si la paciente recibió tamoxifeno o inhibidores de aromatasa como tratamiento adyuvante previamente. La estrategia principal en esta etapa consiste en bloquear los ovarios para evitar la producción de estrógenos. Una de las vías para conseguirlo es con fármacos para la supresión ovárica. Los supresores ováricos más comunes son goserelina (zoladex) y leuprolida (eligard, lupron). Otra opción para detener la producción de estrógenos es realizar una ablación ovárica, es decir, una cirugía para extirpar los ovarios. Una vez se lleva a cabo el bloqueo o la supresión, se indica una combinación de inhibidores de ciclinas con letrozol o fulvestrant.
- Postmenopáusica: para éstas y para los pacientes con cáncer de mama metastásico masculino, el tratamiento se basa en la combinación de inhibidores de ciclinas con letrozol o fulvestrant.
- Quimioterapia: es el tratamiento principal para las personas con receptores de hormonas negativos. Para estos casos existen varios fármacos quimioterápicos disponibles como antraciclinas, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina, capecitabina, carboplatino, gemcitabina, cisplatino o eribulina. En pacientes con cáncer de mama triple negativo, existe un anticuerpo combinado, sacituzumab govitecán, como segunda línea de tratamiento.
- Terapias dirigidas: Como primera línea se utilizan, generalmente, las combinaciones pertuzumab+trastuzumab o lapatinib+trastuzumab. En 2022 se consiguió un hito para pacientes con cáncer de mama metastásico HER2+ con la aprobación del anticuerpo conjugado traztuzumab deruxtecan. Este fármaco actúa como un “caballo de Troya” que burla las células tumorales para entrar en ellas y destruirlas. Tras grandes resultados demostrados en el ensayo clínico Destiny-breast03, se ha convertido en la opción preferida como segunda línea de tratamiento y posteriores, gracias a su gran eficacia y menor toxicidad. Además del trastuzumab deruxtecan, existen otras moléculas nuevas que actúan frente al receptor HER2: TDM-1, lapatinib o neratinib.
- Anticuerpos monoclonales: para pacientes con cáncer de mama triple negativo cuyo tumor produce la proteína PD-L1, puede utilizarte pembroluzimab o atezolizumab. En pacientes HER2+, para evitar que el tumor siga consiguiendo nutrientes para crecer y desarrollarse, se puede administrar la combinación de bevacizumab con quimioterapia.
Además del tratamiento médico, es recomendable seguir una dieta equilibrada y saludable. Asimismo, buscar apoyo psicológico puede ser muy importante para afrontar el impacto emocional que conlleva la enfermedad. Unirse a una asociación de pacientes significa un respaldo adicional durante todo el proceso oncológico. Es muy importante que las pacientes cuiden su bienestar para poder tener una mejor calidad de vida.
¿Qué ocurre en el caso de que exista una recidiva?
La recidiva es la reaparición del cáncer tras un periodo en el que éste no se podía detectar. “Recaída” o “recurrencia” suelen utilizarse como sinónimo de recidiva, aunque puede haber pequeñas diferencias. La recaída se produce cuando un paciente experimenta nuevamente una enfermedad de la que estaba recuperándose, mientras que la recidiva sería la reaparición de la enfermedad después de lo que se creía una curación.
Normalmente, las reapariciones de la enfermedad en la misma mama o en la opuesta se abordan mediante procedimientos quirúrgicos y, en algunos casos, se considera el uso de radioterapia si no se administró previamente. La elección de terapias adicionales como hormonoterapia o quimioterapia dependen del tipo de recaída y los tratamientos previos que haya recibido la paciente.
Por otro lado, si la recaída del cáncer de mama ocurre mediante una metástasis, se requieren tratamientos sistémicos que varían según el tipo de cáncer de mama y pueden incluir quimioterapia, hormonoterapia, terapias dirigidas o anticuerpos monoclonales.
El impacto positivo de los ensayos clínicos en el tratamiento de cáncer de mama y sus metástasis
Líderes en la investigación del cáncer de mama, como el Dr. Javier Cortés, consideran que los ensayos clínicos pueden ser la mejor opción terapéutica disponible en muchas ocasiones. La investigación, en continuo avance, sigue desarrollando nuevas terapias para tratar de forma más precisa y personalizada a cada paciente.
Participar en un ensayo clínico significa que el paciente se puede beneficiar del acceso a nuevas terapias, un plan de tratamiento personalizado, control de síntomas y efectos secundarios que impactan positivamente en la calidad de vida y, para más seguridad, de un mayor seguimiento por parte del personal sanitario.
En momentos difíciles, puede resultar especialmente abrumador buscar tratamientos en investigación, sobre todo cuando la información está tan dispersa y confusa. Sin embargo, el buscador de ensayos clínicos MatchTrial®, ayuda a que encontrar opciones de tratamiento sea fácil y rápido. Con una interfaz amigable, nuestro sistema de filtros permite acceder de manera sencilla a información sobre ensayos clínicos. Nuestro objetivo es fomentar una colaboración más cercana entre oncólogo y paciente, permitiendo tomar decisiones meditadas para trabajar conjuntamente en el mejor enfoque terapéutico. Nuestro equipo de enfermería acompañar a los pacientes durante el proceso de búsqueda.
Tratamientos en investigación para el cáncer de mama
¿Por qué es necesario seguir investigando nuevas terapias?
Cada persona es un mundo, cada cáncer también. Incluso cada metástasis lo es. Los tratamientos convencionales se aplican porque, en general, pueden funcionar en la mayoría de pacientes. Pero siempre hay excepciones y, además, existe la posibilidad de que el cáncer pueda volverse resistente a las terapias estándares o reaparecer. Algunos ejemplos de las actuales vías de investigación incluyen:
Nuevos inhibidores de quinasas
Nuevos degradadores selectivos de receptores de estrógeno
Inhibidores específicos para la mutación PIK3CA
Inhibidores de bromodominio
Estas nuevas terapias buscan identificar y atacar únicamente a las células malignas, lo que podría resultar en tratamientos más efectivos y seguros con menos efectos secundarios para las pacientes.
Ensayos clínicos que buscan mejorar el actual tratamiento de cáncer de mama
El otro gran objetivo de los estudios es la disminución de los efectos secundarios y secuelas del tratamiento del cáncer de mama. Para mejorar las terapias actuales, se estudia combinar distintos fármacos para incrementar la eficacia, la calidad y esperanza de vida de las pacientes. Algunos ejemplos de estas combinaciones en investigación son:
Abemaciclib (inhibidor de la cinasa) + letrozol o fulvestrant (hormonoterapia)
Trastuzumab emtansina en combinación con atezolizumab
Terapias dirigidas como el sacituzumab govitecán + pembroluzimab
Células NK alogénicas + trastuzumab y pertuzumab
Ensayos clínicos que buscan tu mejor plan terapéutico
Como norma general, los tratamientos convencionales se consideran efectivos y son administrados a la mayoría de pacientes. Sin embargo, los seres humanos somos únicos y ese rasgo diferencial también se traslada a tumores y metástasis. Estas singularidades que nos diferencian impulsan ensayos que no buscan comparativas entre fármacos, sino administrar el tratamiento más preciso y adaptado a cada paciente. Más personalización terapéutica significa más supervivencia y mejor calidad de vida. Un ejemplo de ensayo clínico adaptativo es el PHERGain, donde los médicos modulaban el tratamiento en función de la respuesta terapéutica de cada paciente.
Conoce los testimonios de pacientes y supervivientes con un proceso oncológico parecido al tuyo
Existen más personas como tú que conviven o han superado el cáncer de mama. Conoce las historias de Silvia, Màrius, Sandra, María Dolores, María Ángeles, Lorena, Tamara, Anabel, Ana y Pilar.
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Bibliografía
American Cancer Society, 2023: Tratamiento del carcinoma ductal in situ, Tratamiento del cáncer de seno en etapas I a III, Tratamiento del cáncer de seno en etapa IV (metastásico)
National Cancer Institute, 2023: Tratamiento del cáncer de seno, Tratamiento del cáncer de seno (mama) masculino
Sociedad Española de Oncología Médica, 2023: Cáncer de mama
American Society of Clinical Oncology, 2022: Cáncer de mama: Tipos de tratamiento
International Breast Cancer, 2023: Cáncer de mama
El cáncer sin rodeos, 2022: Tratamientos contra el cáncer: Trastuzumab-Deruxtecan, Tratamientos contra el cáncer: tamoxifeno