Metástasis óseas por cáncer de mama

Entre un 65% -70% de las pacientes con carcinoma de mama diseminado presentan afectación ósea. La presencia de metástasis óseas no empeora el pronóstico de estas pacientes, pero sí que impacta directamente sobre la calidad de vida, con claro empeoramiento como consecuencia de los efectos que esta enfermedad puede producir en los huesos, son los llamados EREs, (eventos relacionados con el esqueleto) que consisten en: dolor óseo persistente, fractura ósea, compresión medular o radicular, e hipercalcemia.

Para el tratamiento de estas lesiones óseas es fundamental tratar la enfermedad de base que las ha producido, es decir, el cáncer de mama, con todas las estrategias de que se disponen actualmente, como son la quimioterapia, radioterapia, tratamiento endocrino e inmunoterapia, entre otros… Con esto se consigue reducir el cáncer de mama allí donde esté, ya sea en los huesos o bien en otras localizaciones corporales.

Además del tratamiento en general de la enfermedad de base, existen tratamientos específicos para reducir o retrasar el número de EREs. Son los llamados fármacos modificadores de la resorción ósea, que incluyen bifosfonatos y denosumab.

Los bifosfonatos, como el pamidronato o el ácido zoledrónico, han demostrado una disminución entre un 15-17% en el riesgo de desarrollar un ERE. Estos fármacos se administran habitualmente por vía intravenosa y se suelen dar cada 3-4 semanas hasta completar 9-12 meses. Posteriormente  se administran cada doce semanas, en un intento de ser eficaces pero minimizando los efectos secundarios derivados, como son osteonecrosis de mandíbula, que puede llevar a la perdida de piezas dentales y dificultades para masticar, la insuficiencia renal, que obliga al profesional a monitorizar la función renal y reducir dosis o retirar el fármaco si es necesario, y la hipocalcemia, que puede minimizarse si el paciente recibe a la vez que el bifosfonato una ingesta diaria de calcio y vitamina D.

El otro fármaco remodelador óseo usado para minimizar los EREs es el denosumab, que tiene resultados de eficacia similares a los bifosfonatos comentados anteriormente. La ventaja es que son de administración subcutánea, pero parece ser que pueden producir una mayor incidencia de osteonecrosis de mandíbula e hipocalcemia severa.

El tratamiento del dolor óseo persistente se basa en el uso de analgésicos como paracetamol, antiinflamatorios y co-analgésicos como corticoides y pregabalina, entre otros. El algún caso, este tipo de dolor puede requerir tratamiento con derivados de la morfina. Frecuentemente es necesario irradiar con dosis bajas la lesión ósea que produce dolor resistente a fármaco, siendo este último tratamiento bastante efectivo.

La compresión medular o radicular es una situación bastante dramática, dado que produce dolor por afectación ósea, pero también por afectación de la estructura nerviosa adyacente al hueso, que puede ser un nervio, pero también el cordón medular. En este caso, el tratamiento se debe realizar lo más rápido posible, por el dolor de tipo neuropático que produce, que suele ser un muy severo y de difícil control, y porque la afectación persistente de la estructura nerviosa atrapada puede llevara a una parálisis, o falta de funcionamiento, que habitualmente se traduce en déficits funcionales importantes. Por ejemplo si se afecta el cordón medular puede dar lugar a paraplejia, donde la parte inferior del cuerpo queda paralizada, con la consecuente  disminución en la calidad de vida que esto puede suponer para la paciente.

La hipercalcemia es un evento actualmente poco frecuente comparado con hace unos años, gracias precisamente al arsenal terapéutico de que se dispone. Debe sospecharse en pacientes afectas de carcinoma de mama, con mala evolución y con alteración del nivel de conciencia. Los bifosfonatos son especialmente efectivos en esta situación.

Por lo tanto, los EREs o complicaciones óseas derivadas de la metástasis ósea, pueden no marcar el pronóstico de la paciente, pero en caso de aparecer pueden dar lugar a una mala calidad de vida. Los fármacos relacionados con la resorción ósea como bifosfonatos y denosumab parece que protegen a las pacientes de estos eventos, pero se deben dar con precaución porque también presentan efectos secundarios.