Melanoma, el cáncer que se puede ver

¿Qué es el melanoma?

El melanoma es un tumor maligno de piel, con alto poder metastatizante, que se origina en los melanocitos. Los melanocitos son las células responsables de la producción de melanina que es el pigmento que da el color a la piel. Representa el tercer tumor maligno de la piel en frecuencia (menos del 5% del total). No obstante, es el responsable de aproximadamente el 80% de las muertes por año debidas a cáncer de piel. Es importante conocer que es el tipo de cáncer de piel más frecuente en personas jóvenes entre 30 y 50 años. De forma excepcional, también podemos diagnosticar un melanoma en la infancia.

A pesar de que la mayoría de melanomas aparecen en la piel, y por tanto son visibles, también puede hacerlo, en ocasiones, de forma oculta apareciendo en mucosas como los labios o el interior de la boca, los ojos, la nariz, las meninges e incluso otros órganos.

¿Cuáles son los factores de riesgo para tener melanoma?

La exposición solar es el principal factor de riesgo para el desarrollo de melanoma, sobre todo las quemaduras solares agudas. Por el contrario, a excepción de un subtipo llamado lentigo maligno, parece que no existe una relación directa entre la exposición solar crónica y el desarrollo de este tumor. Por tanto, parece que la exposición habitual y progresiva, así como la piel muy pigmentada serían factores de protección. Esto explica una mayor incidencia de este tumor en los individuos de piel clara y que trabajan habitualmente en el interior.

Otros factores de riesgo incluyen el ser pelirrojo, tener una piel clara con muchas pecas o los ojos claros. Asimismo, aquellas personas que viven en países de latitud baja o en zonas de mayor altitud tienen también mayor riesgo de desarrollar melanoma. Esto se explica porque los rayos del sol son más directos en los países cercanos al ecuador y experimentan mayores cantidades de radiación UV que las que viven más al norte o al sur.

La mayoría de melanomas aparecen sobre piel previamente sana, pero un pequeño porcentaje de casos aparecen sobre nevus melanocíticos, comúnmente conocidos como “lunares”. Los nevus congénitos (presentes desde el nacimiento) de gran tamaño y los nevus atípicos implican también un mayor riesgo de melanoma, así como aquellas personas que tienen muchos nevus melanocíticos.

Finalmente, el antecedente familiar de melanoma también aumenta el riesgo de padecer melanoma. Así como aquellas personas con el sistema inmunitario debilitado como son los receptores de un trasplante de órgano sólido o los afectados de SIDA.

¿Cómo se diagnostica el melanoma?

La gran ventaja del melanoma respecto a otros cánceres del ser humano es que se puede ver. Por tanto, es fundamental conocerlo para poder consultar de forma precoz a tu dermatólogo.

El melanoma puede aparecer en cualquier localización del cuerpo. Si bien es más frecuente en las zonas expuestas al sol como la cara, el tronco o las superficies extensoras de las extremidades. Sin embargo, también puede aparecer en las llamadas “zonas ocultas” que son aquellas en general poco expuestas al sol y que no se revisan como tanta facilidad, como son los genitales, las palmas o las plantas; entre los dedos o debajo de las uñas. Este tipo de melanoma es más agresivo y es más frecuente en las persones de piel oscura o de color y a veces puede confundirse con una verruga o con una úlcera por roce, sobre todo cuando aparecen en los pies.

Las claves para el diagnóstico de un melanoma suelen ser un cambio en un “lunar” previamente conocido, o la aparición de un “lunar” nuevo que sufre cambios rápidos en su morfología, color o tamaño. En general el melanoma se presenta en forma de mancha de más de 6 mm, de uno o varios colores (negro, marrón oscuro, marrón claro, rojo pálido, azul), con bordes irregulares que puede sangrar de forma espontánea. Esta descripción hace referencia a un melanoma evolucionado, pero en realidad deberíamos ser capaces de hacer un diagnóstico lo más precoz posible, cuando el melanoma todavía no presenta estas características tan claras observables con el ojo desnudo. Para ello, los dermatólogos disponemos de una herramienta llamada dermatoscopio, una lente de aumento que incorpora una luz polarizada que nos permite visualizar una serie de estructuras que nos ayudan a diferenciar entre una lesión benigna o maligna.  

No debemos olvidar que ocasionalmente el melanoma es “amelanótico” es decir que se presenta sin pigmento marrón o negro y, por tanto, al ser de tonalidades rojas o rosadas dificulta la sospecha de melanoma y puede retrasar el diagnóstico.

Es habitual la aparición de nuevos nevus melanocíticos hasta la edad de 40 años. Éstos suelen ser marrones, de menos de 5 mm, bien definidos con bordes regulares y superficie lisa. La aparición de nevus después de alcanzada esta edad, debe siempre vigilarse con precaución, porque puede sugerir la aparición de un melanoma.

El diagnóstico de sospecha se realiza por tanto con la clínica y la imagen dermatoscópica, pero debe confirmarse en todos los casos con el estudio microscópico mediante una biopsia escisional de la lesión. El estudio de la biopsia no solo nos confirmará el diagnóstico de melanoma, sino que además nos proporcionará una serie de factores pronósticos fundamentales para la toma de decisiones terapéuticas. 

¿Cuál es el tratamiento del melanoma?

El tratamiento electivo del melanoma es la extirpación quirúrgica con un margen de seguridad de entre 0,5 y 2 cm, que dependerá de las características microscópicas de la lesión, sobre todo del grosor del melanoma (índice de Breslow). En general se procederá a realizar en un primer tiempo una exéresis completa de la lesión sin margen de seguridad. Una vez conocidas las características microscópicas del melanoma se procederá a realizar una ampliación de los márgenes en un segundo tiempo quirúrgico.

Además, debemos considerar la conveniencia de realizar una extirpación preventiva del primer ganglio de drenaje del tumor, lo que se conoce como biopsia selectiva del ganglio centinela. La linfadenectomía, es decir, la extirpación del resto de ganglios de la zona de drenaje ha quedado en la actualidad reservada para los casos en los que se demuestra la afectación de los ganglios porque son palpables a la exploración física o porque son observables con una técnica de imagen como la ecografía.

Durante la última década hemos vivido una auténtica revolución del tratamiento del melanoma avanzado, aquel que presenta metástasis ganglionares o en órganos a distancia. En estos casos está indicado el tratamiento bien con inmunoterapia o con terapias dirigidas. Hoy en día, la administración de inmunoterapia también está indicada en el contexto de adyuvancia en pacientes de alto riesgo. Es decir, en aquellos casos con melanomas de alto riesgo de recurrencia, pero que se encuentran libres de enfermedad tras realizar el tratamiento quirúrgico. 

¿Cómo se puede prevenir?

El único factor sobre el que podemos influir para reducir el riesgo de aparición de melanoma es protegiéndonos del sol. Es imprescindible evitar las quemaduras solares, sobre todo en la infancia.  Una exposición progresiva al sol que facilite el bronceado sin pasar por la etapa de quemadura es preferible. Aunque no debemos olvidar que el bronceado es un mecanismo de defensa de nuestra piel para proteger el ADN de nuestras células y que la exposición crónica al sol se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar otros tipos de cáncer de piel. Por lo tanto, el bronceado tampoco es un hábito saludable.  Siempre debemos tener en cuenta, evitar el sol en las horas centrales del día, exponernos con protección solar o con ropa de protección. También evitar las camas de bronceado.

Por otro lado, un diagnóstico precoz del melanoma mejora en gran medida el pronóstico y la supervivencia. Los controles periódicos con tu dermatólogo son muy importantes para revisarte todas las lesiones pigmentadas o “lunares” de la piel, así como la autoexploración. En relación a la autoexploración es importante conocer dos estrategias que sirven como signo de alarma que debe obligarnos a consultar con un experto. La regla ABCDE nos permite identificar lesiones sospechosas de malignidad en aquellos “lunares” que cumplan alguno de los criterios descritos a continuación.

Regla del ABCDE:

• A → Asimetría. ¿Si dividimos la lesión en dos mitades o cuatro cuadrantes, quedan todos iguales?

• B → Bordes irregulares. ¿Presenta la lesión un borde regular y liso o es espiculado u ondulado?

• C → Colores múltiples. ¿Podemos observar zonas más rojizas, otras marrones y otras negra?

• D → Diámetro mayor a 6 mm. ¿Ha crecido alguna lesión y actualmente mide más de medio centímetro?

• E → Cambios en su evolución. ¿Alguna lesión ha empezado a picar, ha crecido, se ha inflamado o ha sangrado?

Signo del patito feo

Finalmente, el signo del patito feo hace referencia a la identificación de una lesión cutánea que llama la atención por ser diferente a las demás bien por forma, tamaño o color. Se trata pues de otra estrategia fundamental que nos permite identificar lesiones sospechosas y por las que debemos consultar.

Carla Ferrandiz Pulido

Dermatóloga especializada en Dermato-oncología en el Hospital Universitario Vall d'Hebron. Docente universitaria y de postgrado, además de Investigadora.