El timo es un órgano pequeño que se encuentra en la parte superior del tórax, encima del corazón y debajo del esternón. Es parte del sistema linfático y produce linfocitos T, que ayudan a combatir las infecciones. Durante los primeros años de vida, las células T se activan y, lo que es más importante, se inactivan dentro de esta glándula, para lograr el nivel correcto de tolerancia central.1,2
El timoma y el carcinoma tímico, llamados tumores epiteliales tímicos (TET), son dos tipos de tumores que se desarrollan a partir de las células que cubren la superficie exterior del timo. En el caso del timoma, las células del tumor se parecen más a las células del timo, se multiplican de forma lenta y no suele diseminarse fuera del timo; en el caso del carcinoma tímico, sus células no se parecen a las células del timo, son por tanto más indiferenciadas y se pueden diseminar más fácilmente fuera del timo. Sin embargo, en ambos casos, y a pesar de que su crecimiento es lento, actualmente son clasificados por la Organización Mundial de la Salud 3, como tumores epiteliales malignos.
Son tumores raros con una incidencia de 0,15 casos por 100.000 habitantes 4.
Síntomas y factores de riesgo del timoma y el carcinoma tímico
Los signos y síntomas que pueden aparecer de forma precoz son: tos persistente, dolor torácico, dificultad para respirar, voz ronca, e hinchazón en la cara, el cuello, la parte superior del tórax o brazos.
Además, el timoma presenta una fuerte asociación con ciertas enfermedades autoinmunes. En algunas series, más del 40% de los pacientes con diagnóstico de timoma tienen algún tipo de enfermedad autoinmune asociada5. Esta asociación está infradiagnosticada, pudiendo ser aún mayor. Es importante por tanto en el momento del diagnóstico de un tumo tímico, realizar exámenes adicionales para descartar cualquier enfermedad coexistente. La miastenia grave, la aplasia pura de glóbulos rojos, la encefalitis autoinmune, la anemia hemolítica, el síndrome de Good y la tiroiditis autoinmune son algunas de las enfermedades que se han asociado con este tumor. 5,6
La miastenia Gravis (MG) es la más frecuente y también la más estudiada. Entre el 15% al 20% de los pacientes con MG también tienen timoma, y el 35% al 40% de los pacientes con timoma pueden desarrollar MG.7
Diagnóstico del timoma y el carcinoma tímico
El diagnóstico se realiza a partir de los síntomas sugestivos y la realización de pruebas de imagen como Tomografía computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM). Debe realizarse una biopsia con punción de aguja fina del tejido tímico para confirmar el diagnóstico histológico.
Una vez que se tiene la confirmación diagnóstica, se realiza la Estadificación, proceso que sirve para determinar si las células cancerosas se diseminaron a través del tejido a zonas cercanas (pulmones, pared torácica) o a través de los vasos linfáticos o de la sangre a otros órganos del cuerpo (huesos, esófago, corazón).
Dependiendo de la afectación a distancia se establecen cuatros Estadios, siendo el Estadío I aquel en el que el tumor está confinado en el timo; en el Estadio II, las células disaminaron a través de la cápsula hacia la grasa que rodea el timo o hacia el revestimiento de la cavidad torácica; en el Estadio III, se ven afectados los órganos cercanos como el pulmón, el tejido que rodea el corazón o los vasos sanguíneos grandes que llevan la sangre al corazón; y en el Estadio IV, las células han diseminado a distancia (vasos linfáticos) y hay más riesgo de que se repita de nuevo una vez tratado (recidiva).
Hay ciertos factores que impactan en el prónóstico y respuesta al tratamiento: si es timoma o carcinoma tímico, la presencia de células tímicas en otras áreas del cuerpo, la extirpación total o parcial del tumor mediante cirugía o si ha habido recidiva.
Tratamiento del timoma y el carcinoma tímico
El abordaje terapéutico del timoma debe realizarse desde el concepto de que se trata de la manifestación de una enfermedad sistémica. Posiblemente, la maduración compleja de las células de la corteza tímica y la activación de diferentes vias de la autoinmunidad, aún desconocidas, podrían confirmar que el timoma es una manifestación de una enfermedad/alteración autoinume y no su desencadenante. En todo caso se debe considerar un tumor maligno y el tratamiento debe ser multidiscipinar.
Cirugía
La extirpación del tumor es el tratamiento de elección y debe considerarse siempre, incluso en estadios avanzados, pues ha demostrado un mejor control de la progresión de la enfermedad.
Terapia neo-adyuvante
Como terapia neoadyuvante (tratamiento que se administra antes de la cirugía) o adyuvante (después de la cirugía) se recomienda Radioterapia o Quimioterapia.
La terapia hormonal
Es un tratamiento que elimina hormonas o bloquea su acción e impide la multiplicación de células cancerosas. Se ha utilizado octreotida asociada o no a prednisonacon resultados aceptables.
Terapia dirigida
Con fármacos u otras sustancias, a fin de identificar y atacar células cancerosas específicas:
- Inhibidores de la tirosina cinasa (ITC): tratamiento que bloquea las señales que los tumores necesitan para crecer. (sunitinib y el lenvatinib).
- Inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR): tratamiento que bloquea una proteína llamada mTOR, lo que impide la multiplicación de células cancerosas y la formación de los vasos sanguíneos nuevos que los tumores necesitan para crecer (everólimus).
Inmunoterapia como tratamiento para el timoma
Es un tratamiento en el que se usa el sistema inmunitario. El hecho de que el timoma pueda tener un origen autoinmune nos hace pensar que podría ser sensible a la inmunoterapia. La PD-1 es una proteína de la superficie de las células T que ayuda al cuerpo a mantener bajo control las respuestas inmunitarias. PD-L1 es una proteína que se encuentra en algunos tipos de células cancerosas. Cuando PD-1 se une a PD-L1, impide que la célula T destruya la célula cancerosa. Los inhibidores de PD-1 y PD-L1 evitan que las proteínas PD-1 y PD-L1 se unan entre sí, lo que permite que las células T destruyan células cancerosas. El pembrolizumab es un tipo de inhibidor de PD-1 que está en estudio para el tratamiento del timoma y el carcinoma tímico recidivantes.
Investigación en el cáncer de timo
Para algunos pacientes, la mejor elección de tratamiento podría ser un ensayo clínico. Los ensayos clínicos son parte del proceso de investigación del cáncer y se realizan para saber si los tratamientos nuevos son inocuos (seguros) y eficaces, o mejores que el tratamiento estándar.
Por tanto, el timoma es un tumor raro, con una incidencia muy baja, y que presenta características complejas, pudiendo formar parte de la afectación general de una enfermedad sistémica autoinmune. Es importante estudiar este tipo de tumor maligno en Unidades de Referencia donde se puedan centralizar los casos. El Grupo Español de Tumores tímicos, liderado por el Dr. Juan Carlos Trujillo, engloba actualmente alrededor de 200 casos.
Se requieren por tanto, la creación de base de datos multicéntricas para conocer la prevalencia real de la enfermedad, conocer mejor su biología tumoral y realizar un mejor diagóstico precoz y terepéutica eficaz posiblemente basada en aspectos moleculares y genéticos.
Referencias
- Miller JFAP. Revisiting thymus function. Front Immunol. 2014;5:411.
- Klein L, Kyewski B, Allen PM, Hogquist KA. Positive and negative selection of the T cell repertoire: what thymocytes see (and don’t see). Nat Rev Immunol. 2014;14:377–91.
- StröbelP, MarxA,TravisWD, BrambillaE, BurkeA, MarxA, Tumours of the thtymus. WHO classification of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. 4th ed. Lyon: Published by the International Agency for Research on Can- cer (IARC); 2015. p. 183–298.
- Engels EA. Epidemiology of thymoma and associated malignancies. J Thorac Oncol. 2010;5:260–5
- BernardC, FrihH, PasquetF, KereverS, JamillouxY, TroncF, et al.Thymomaassociated with autoimmune diseases: 85 cases and literature review. Autoimmun 2016;15:82–92.
- Trujillo-Reyes JC, Martínez-Téllez E, Belda-Sanchis J. El timoma, ¿es una enfermedad sistémica?. Arch Bronconeumol. 2019;55:235–236.
- Fujii Y. Thymus, thymoma and myasthenia gravis. Surg Today. 2013;43:461–6. 6. Evoli A, Lancaster E. Paraneoplastic disorders in thymoma patients. J Thorac 2014;9:143–7.
Neumóloga adjunta del Servicio de Neumología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau desde 2006, donde ejerce su actividad asistencial, docente y de investigación, en la Unidad Multidisciplinar de Trastornos del Sueño (UMTS) y en la Unidad de Función Pulmonar. Jefa de la Unidad de Neumología de Clínica Diagonal, centro en el que es coordinadora del Comité Multidisciplinar de Tumores de Pulmón. Doctora en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona.
